Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам телемедицинской консультации
(протокол консилиума врачей)
┌═════┬════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰
│1 │Дата и время проведения│"___" __________ 201_ г. │
│ │консультации │____:____ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│2 │Название МО │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│3 │Ф.И.О. консультанта │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│4 │Специальность, должность│ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5 │Способ связи │Видео - ┌═‰, e-mail - ┌═‰, телефон - ┌═‰│
│ │ │ └═… └═… └═…│
│ │ │ │
├═════┴════════════════════════┴═════════════════════════════════════════┤
│Данные больного │
├═════┬════════════════════════┬═════════════════════════════════════════┤
│6 │Ф.И.О. │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│7 │Дата рождения│ │
│ │(дд.мм.гггг) │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│8 │Полис ОМС │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│9 │Диагноз при направлении │ │
├═════┼════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤