Форма
ЗАЯВКА на телемедицинскую консультацию |
Данные о заявителе | ||||
1 | Дата и время направления на консультацию | "___" __________ 201_ г. ____:____ | ||
2 | Название МО | |||
3 | Ф.И.О. лечащего врача | |||
4 | Специальность, должность | |||
5 | Контактный телефон | |||
Общая часть | ||||
6 | Цель консультации: (нужное отметить) | уточнение диагноза | ||
рекомендации по лечению | ||||
возможность госпитализации | ||||
7 | Вид консультации: (нужное отметить) | Первичная | плановая | |
экстренная | ||||
Повторная | плановая | |||
экстренная | ||||
8 | Способ связи: (нужное отметить) | ISDN (указать номер) | ||
IP (указать адрес) | ||||
E-mail (указать адрес) | ||||
9 | Специальность консультанта | |||
10 | Вопросы к консультанту | |||
Данные больного | ||||
11 | Ф.И.О. | |||
12 | Дата рождения | |||
13 | Полис ОМС | |||
14 | Диагноз | |||
15 | Жалобы, краткий анамнез, объективные данные, результаты лабораторных, инструментальных исследований | |||
Внимание: -------------------------------- <*> все поля обязательны для заполнения, при отсутствии данных указывается "Н.Д." - нет данных |