В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: ____________ Паспорт: _____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _____________________________________ Дата рождения: _______________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: __________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об изменении персональных данных | |
Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указываются меры социальной поддержки) в отношении ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги) в связи с ________________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) К заявлению прилагаются документы: | |
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
1. Копия паспорта | ||
2. Копия свидетельства о браке | ||
3. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
4. Копия документа о праве на льготы | ||
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества |
Дата______________________ | Подпись ________________________ |
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г., N ____________ подпись специалиста ________________ | |