Формы направления Направление на медицинскую реабилитацию в ______________________________________________________ для пациентов соматического профиля, в том числе после COVID-19 |
Название направляющего медицинского учреждения | ||||
Ф.И.О. пациента | ||||
Дата рождения (возраст, полных лет) | Инвалидность: | Место работы: | ||
Адрес регистрации | ||||
Страховой полис ОМС | Компания: Номер: | |||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. | Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП | |||
Контакт для связи с учреждением | Тел: Эл. почта: | |||
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний | Основной: | |||
Сопутствующий: | ||||
Результаты обследования: | ||||
Общий анализ крови Дата: | Эр,- Лей. - Тромб. - | Гр. - Мон. - Лимф. - | Гемог. - СОЭ - ЦП - | |
Общий анализ мочи Дата: | Цвет - Уд. вес. - Бактер. - | Прозр. - рН - Соли - | Белок - Эр. - Лей. - | |
Коагулограмма Дата: | Фибрин - Фибриноген - | пти - АПЧВ - | ||
Биохимический анализ крови Дата: | Трансаминазы: АЛТ - ACT - общий белок - | ЦРБ - Креатинин - | ||
Флюорография ОКГ Дата: | Заключение: | |||
Электрокардиограмма. Дата: | Заключение: | |||
Заключение терапевта. Дата: | Заключение: | |||
Заключение гинеколога. Дата: | Заключение: | |||
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: МРТ, КТ, R-rp., УЗИ, ЭНМГ и др. | ||||
Объективный статус на момент направления на реабилитацию: | Состояние на момент осмотра: ЖАЛОБЫ: Объективно: АЛ: в покое _______________, после нагрузки _______________ Пульс: в покое _______________, после нагрузки _______________ ЧДД: в покое _______________, после нагрузки _______________ Сатурация: в покое _______________, после нагрузки ____________ Экскурсия грудной клетки: в покое ________, после нагрузки _____ ФВД (функция внешнего дыхания): в покое _______________, после нагрузки _______________ | |||
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты: | ||||
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности | На литке нетрудоспособности с:, _______________ всего дней _______________ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается | |||
Председатель ВК ________________________ Члены ВК ________________________________ __________________________________________ | М. П. |
Для связи с нами: | |
Направление на медицинскую реабилитацию в ОГБУЗ "Больница медицинской реабилитации" для пациентов травматолого-ортопедического и неврологического профиля |
Направляющее медицинское учреждение | ||||||
Ф.И.О. пациента | ||||||
Дата рождения (возраст, полных лет) | Инвалидность: | Место работы: | ||||
Адрес регистрации | ||||||
Страховой полис ОМС | Компания: Номер: | |||||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. | Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП | |||||
Контакт для связи с учреждением | Тел: Эл. почта: | |||||
Диагноз | Основной: | |||||
Сопутствующий: | ||||||
Результаты обследования: | ||||||
Общий анализ крови Дата: | Эр. - Лей. - Тромб. - | Гр,- Мон. - Лимф. - | Гемог. - СОЭ - ЦП - | |||
Общий анализ мочи Дата: | Цвет - Уд. вес. - Бактер. - | Прозр. - рН - Соли - | Белок - Эр. - Лей. - | |||
Анализ кала на я/г и э/биоз. Дата: | Заключение: | |||||
Биохимический анализ крови (по показаниям) | Заключение: | |||||
Анализ крови на RW Дата: | Заключение: | |||||
Флюорография ОКГ Дата: | Заключение: | |||||
Электрокардиограмма Дата: | Заключение: | |||||
Заключение терапевта Дата: | Заключение: | |||||
Заключение гинеколога Дата: | Заключение: | |||||
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: МРТ. КТ, R-гр., УЗИ, ЭНМГ и др. | ||||||
Объективный статус на момент направления на реабилитацию: | Жалобы: Status locales: Способность к самообслуживанию (подчеркнуть): полная/частично ограничен/нуждается в уходе. Способность к перемещению (подчеркнуть) без посторонней помощи/с дополнительными опорами/на коляске. | |||||
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты: | ||||||
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности | На литке нетрудоспособности с: __________, всего дней __________ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается в л/н | |||||
Председатель ВК: _________________________________ Члены ВК: _______________________________________ _________________________________________________ Для связи с нами: |