АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания | |||||||||||||||||||||
1.1. Общие сведения | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||
Дата рождения __.__._____ | Место рождения __________________ | Пол | Муж. | Жен. | |||||||||||||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛС | Номер полиса ОМС | |||||||||||||||||||
_______________________ | _____________________ | _______________________ | |||||||||||||||||||
1.2. Гражданство | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | |||||||||||||||||||
1.3. Язык | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||
Родной язык ____________ | Предпочитает общаться на языке _____ | Говорит на русском языке | |||||||||||||||||||
1.4. Образование | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Не обучался | Имеет начальное общее образование | Имеет основное общее образование | Имеет среднее общее образование | ||||||||||||||||||
Имеет начальное профессиональное образование | Имеет среднее профессиональное образование | Имеет высшее образование | Имеет ученую степень | ||||||||||||||||||
Получает образование (указать) | |||||||||||||||||||||
1.5. Трудовая деятельность | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Не осуществлял | Прекратил | ||||||||||||||||||||
Осуществляет трудовую деятельность (указать) | |||||||||||||||||||||
1.6. Правовой статус | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Дееспособный | Ограниченно дееспособный | Недееспособный | Дата решения суда ___.___._____ | ||||||||||||||||||
Безработный | Дата решения органа службы занятости ___.___._____ | ||||||||||||||||||||
1.7. Социальный статус | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
Инвалид I группы | Инвалид II группы | Инвалид III группы | |||||||||||||||||||
Ребенок-инвалид | Инвалид Великой Отечественной воины | Инвалид боевых действии | |||||||||||||||||||
Ребенок-инвалид | Инвалид Великой Отечественной войны | Инвалид боевых действий | |||||||||||||||||||
Ветеран Великой Отечественной войны | Ветеран боевых действий | Ветеран военной службы | |||||||||||||||||||
Ветеран труда | Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных и (межэтнических) конфликтов | Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа | |||||||||||||||||||
Иной социальный статус (указать) | |||||||||||||||||||||
1.7.1. Справка об инвалидности | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи ___.___.______ | Номер _____________ | Срок действия до __.__._____ | Не выдавалась | ||||||||||||||||||
1.7.2. Причина инвалидности | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Общее заболевание | Инвалидность с детства | Иные причины _______________________ | |||||||||||||||||||
1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи ___.___.______ | Номер _____________ | Срок действия до __.__._____ | Не выдавалась | ||||||||||||||||||
1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
Способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||||||||||||
К самообслуживанию | да | да | да | ||||||||||||||||||
К передвижению | да | да | да | ||||||||||||||||||
К ориентации | да | да | да | ||||||||||||||||||
К общению | да | да | да | ||||||||||||||||||
К обучению | да | да | да | ||||||||||||||||||
К трудовой деятельности | да | да | да | ||||||||||||||||||
К контролю за своим поведением | да | да | да | ||||||||||||||||||
1.8. Семейное положение | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Холост (не замужем) | Женат (замужем) | Разведен (разведена) | Вдовец (вдова) | ||||||||||||||||||
1.9. Проживание | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||
Один (одна) | С супругом (супругой) | С детьми (с одним ребенком) | С родителями (с одним родителем) | ||||||||||||||||||
С опекуном (в семье опекуна) | С родственником (в семье родственника) | С иным человеком (в семье иного человека) | В приемной семье | ||||||||||||||||||
1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные) | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства (указать) | Ведут совместное хозяйство | Дата постоянной регистрации | Дата временной регистрации | Является получателем социальных услуг | |||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||||||||||||||||
2. Место жительства (проживания) | |||||||||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | |||||||||||||||||
2.2. Право на жилое помещение | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | |||||||||||||||||||||
Собственник | Пользователь | Наниматель | Отсутствует | ||||||||||||||||||
2.3. Форма собственности жилого помещения | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | |||||||||||||||||||||
Частная | Государственная | Муниципальная | |||||||||||||||||||
2.4. Специфика жилого помещения | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | |||||||||||||||||||
Подтверждающий документ (указать) | |||||||||||||||||||||
2.5. Доступность жилого помещения | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | |||||||||||||||||||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | |||||||||||||||||||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | |||||||||||||||||||
Этаж (указать) | |||||||||||||||||||||
2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
От поликлиники | От аптеки | От магазина | От остановки общественного транспорта | ||||||||||||||||||
От центра социального обслуживания | От почтового отделения | От банка | От организации бытового обслуживания | ||||||||||||||||||
3. Финансовое положение | |||||||||||||||||||||
3.1. Среднедушевой доход | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | |||||||||||||||||||||
Сумма среднедушевого дохода (руб.) | |||||||||||||||||||||
3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | ||||||||||||||||||||
Распоряжается самостоятельно | Распоряжается с незначительной помощью | Распоряжается со значительной помощью | |||||||||||||||||||
ФИО помощника в распоряжении доходом ________________________ | Статус помощника (указать) _____________________ | Контакты помощника ________________________ | |||||||||||||||||||
3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности) | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Задолженность отсутствует | Имеется коммунальная задолженность | Имеется банковская задолженность | Имеется алиментная задолженность | ||||||||||||||||||
Имеется иная задолженность | |||||||||||||||||||||
4. Наличие судимости | |||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Срок отбытия наказания и по каким статьям УК РФ ____________________________ | |||||||||||||||||||||
5. Необходимость восстановления личных документов | |||||||||||||||||||||
Вписать наименование документов ___________________________________________ | |||||||||||||||||||||
6. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
Основания имеются | Оснований не имеется | ||||||||||||||||||||
7. Заявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности | |||||||||||||||||||||
Обстоятельства | Имеются | ||||||||||||||||||||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | да | ||||||||||||||||||||
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | да | ||||||||||||||||||||
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | да | ||||||||||||||||||||
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | да | ||||||||||||||||||||
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | да | ||||||||||||||||||||
Отсутствие работы и средств к существованию | да | ||||||||||||||||||||
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | да | ||||||||||||||||||||
Наличие у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 4 лет отставания в физическом и умственном развитии, нарушений здоровья, которые с высокой вероятностью могут привести к задержке в развитии | да | ||||||||||||||||||||
Наличие дефицита коммуникативных связей в связи с ограниченным социумом, а также трудностей в организации досуга у: неработающих граждан трудоспособного возраста, имеющих инвалидность и степени ограничений способности к общению и контролю за своим поведением; неработающих граждан, достигших общеустановленного пенсионного возраста; неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом, имеющим 2 - 3 степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также за ребенком-инвалидом | да | ||||||||||||||||||||
Наличие у граждан, имеющих инвалидность, рекомендаций в получении мероприятий по социальной реабилитации и абилитации, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | да |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
2.1. Наличие доступной среды | ||||||||||||||||||||
Пандус | Подъемник | Поручни | ||||||||||||||||||
Пассажирский лифт | Пассажирско-грузовой лифт | Расширенные дверные проемы | ||||||||||||||||||
Иное (указать) | ||||||||||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||
Отопление | да | да | да | да | да | |||||||||||||||
Электроснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||||
Газоснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||||
Водоснабжение | да | да | да | да | да | |||||||||||||||
Водоотведение | да | да | да | да | да | |||||||||||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | ||||||||||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||||||||||||
2.3.1. Наличие туалета | ||||||||||||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | |||||||||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | ||||||||||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||||
Газовая | да | да | да | |||||||||||||||||
Электрическая | да | да | да | |||||||||||||||||
Индукционная | да | да | да | |||||||||||||||||
Чугунная печная | да | да | да | |||||||||||||||||
На чем готовится горячая пища | ||||||||||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||||
Стиральная машина автоматическая | да | да | да | |||||||||||||||||
Стиральная машина полуавтоматическая | да | да | да | |||||||||||||||||
Телевизор | да | да | да | |||||||||||||||||
Пылесос | да | да | да | |||||||||||||||||
Холодильник | да | да | да | |||||||||||||||||
Микроволновая печь | да | да | да | |||||||||||||||||
Мультиварка/пароварка | да | да | да | |||||||||||||||||
Электроплитка | да | да | да | |||||||||||||||||
Электрический чайник | да | да | да | |||||||||||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||||||||||
Посуда для приготовления пищи | да | да | да | |||||||||||||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи | да | да | да | |||||||||||||||||
Кровать (иное спальное место) | да | да | да | |||||||||||||||||
Шкаф | да | да | да | |||||||||||||||||
Стол | да | да | да | |||||||||||||||||
Стул | да | да | да | |||||||||||||||||
Компьютер | да | да | да | |||||||||||||||||
Планшет (смартфон) | да | да | да | |||||||||||||||||
Доступ в сеть "Интернет" | да | да | да | |||||||||||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Неисправные (пожароопасные) электроприборы | Неисправная (пожароопасная) кухонная плита | ||||||||||||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Травмоопасные напольное покрытие | Травмоопасные ступени | ||||||||||||||||||
Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | Травмоопасная (протекающая) крыша | ||||||||||||||||||
Влажность | Грибок | Неприятный запах | ||||||||||||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | ||||||||||||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | ||||||||||||||||||
Иные особенности (указать) | ||||||||||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||||||||||||
Наличие балкона (лоджии) | Наличие двора в частном секторе | Общее число проживающих _______________ | ||||||||||||||||||
Общее количество комнат _______________ | Наличие личной комнаты | Площадь личной комнаты _______________ | ||||||||||||||||||
2. Ближайшее окружение | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | |||||||||||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках | ||||||||||||||||||||
Степень родства | Степень родства | |||||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства | Адрес места жительства | |||||||||||||||||||
Инициативная поддержка (помощь) | Инициативная поддержка (помощь) | |||||||||||||||||||
2.2. Сведения о друзьях и соседях (при наличии отношений) | ||||||||||||||||||||
Категория | Категория | |||||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства | Адрес места жительства | |||||||||||||||||||
Инициативная поддержка (помощь) | Инициативная поддержка (помощь) | |||||||||||||||||||
2.3. Сведения об иных лицах (организациях), оказывающих поддержку (помощь) | ||||||||||||||||||||
Категория | Категория | |||||||||||||||||||
Наименование организации | Наименование организации | |||||||||||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | |||||||||||||||||||
Виды поддержки/помощи (указать) | Виды поддержки/помощи (указать) | |||||||||||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | ||||||||||||||||||||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта | |||||||||||||||||
да | ||||||||||||||||||||
3. Предварительное заключение о нуждаемости в социальном обслуживании | ||||||||||||||||||||
3.1. Наличие возможности для получения социальных услуг в форме социального обслуживания на дому | ||||||||||||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | ||||||||||||||||||
3.2. Наличие возможности для получения социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | ||||||||||||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | ||||||||||||||||||
3.3. Наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания | ||||||||||||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | ||||||||||||||||||
3.4. Наличие потребности в получении срочных социальных услуг | ||||||||||||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | ||||||||||||||||||
3.5. Наличие потребности в социальном сопровождении | ||||||||||||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на сопровождение |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В |
1. Основные показатели состоянии здоровья | |||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||
1.1. Дыхание | |||||||||||
Дышит самостоятельно | Нуждается в ингаляциях | Требуется кислород | Трахеостомия | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
1.2. Кожные покровы | |||||||||||
В норме | Сыпь, покраснение | Гематомы, раны | Пролежни | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
Местоположение пролежней (указать) | |||||||||||
1.3. Зрение | |||||||||||
В норме | В норме с очками (линзами) | Снижено | Потеряно | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
Очки (линзы) используются | Очки (линзы) не используются | ||||||||||
да | да | ||||||||||
1.4. Слух | |||||||||||
В норме | В норме со слуховым аппаратом | Снижен | Потерян | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
Слуховой аппарат используется | Слуховой аппарат не используется | ||||||||||
да | да | ||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | |||||||||||
Имеются зубы | Имеются протезы | Отсутствуют | |||||||||
да | да | да | |||||||||
1.6. Масса тела | |||||||||||
В норме | Избыточная | Недостаточная | |||||||||
да | да | да | |||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||||
Не было | Были редко (1 - 2 раза) | Были часто (3 - 6 раз) | |||||||||
да | да | да | |||||||||
1.8. Наличие болей | |||||||||||
Постоянные | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
Локализация (указать) | |||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||||||||
Не препятствуют общению | Препятствуют общению | Отсутствуют | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Владение навыками альтернативной коммуникации (указать) | |||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||||
Частые | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
Что вызывает | |||||||||||
1.11. Наличие протезов | |||||||||||
Верхних конечностей | Нижних конечностей | Иные (указать) | Отсутствуют | ||||||||
да | да | да | |||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||||
В желудке | В кишечнике | В мочевом пузыре | В ином месте (указать) | Отсутствуют | |||||||
да | да | да | да | ||||||||
2. Дополнительные показатели состояния здоровья | |||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||
Вид | Дата проведения (указать) | ||||||||||
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||||
Последняя консультация врача-специалиста (указать) | |||||||||||
Последняя диспансеризация | |||||||||||
Последний профилактический осмотр | |||||||||||
Последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||||
Последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||
Вид | Подтверждение | С какого времени (указать) | |||||||||
Находится на диспансерном наблюдении | да | ||||||||||
Имеет статус паллиативного пациента | да | ||||||||||
Группа здоровья (указать) | Группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации, потребность в них | |||||||||||
3.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА | |||||||||||
Внесено на основании документа | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Неисправно | Не Используется | ||||||||
Трость опорная | да | да | да | ||||||||
Трость тактильная | да | да | да | ||||||||
Костыли | да | да | да | ||||||||
Ходунки | да | да | да | ||||||||
Кресло-коляска комнатная | да | да | да | ||||||||
Кресло-коляска прогулочная | да | да | да | ||||||||
Поручни | да | да | да | ||||||||
Специализированная кровать | да | да | да | ||||||||
Противопролежневый матрац | да | да | да | ||||||||
Противопролежневая подушка | да | да | да | ||||||||
Кресло-стул с санитарным оснащением | да | да | да | ||||||||
Мочеприемник | да | да | да | ||||||||
Калоприемник | да | да | да | ||||||||
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов | да | да | да | ||||||||
Специальная одежда | да | да | да | ||||||||
Ортопедическая обувь | да | да | да | ||||||||
Ортезы | да | да | да | ||||||||
Иное (указать) | |||||||||||
3.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА | |||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Неисправно | Не используется | Имеется потребность | |||||||
Трость опорная | да | да | да | да | |||||||
Трость трехопорная | да | да | да | да | |||||||
Трость четырехопорная | да | да | да | да | |||||||
Ходунки-опоры | да | да | да | да | |||||||
Костыли | да | да | да | да | |||||||
Поручни | да | да | да | да | |||||||
Кресло-коляска комнатная | да | да | да | да | |||||||
Кресло-коляска прогулочная | да | да | да | да | |||||||
Опора для стояния | да | да | да | да | |||||||
Опора для сидения | да | да | да | да | |||||||
Специализированная кровать | да | да | да | да | |||||||
Противопролежневый матрац | да | да | да | да | |||||||
Противопролежневая подушка | да | да | да | да | |||||||
Кресло-стул с санитарным оснащением | да | да | да | да | |||||||
Насадка на унитаз | да | да | да | да | |||||||
Мочеприемник | да | да | да | да | |||||||
Калоприемник | да | да | да | да | |||||||
Судно подкладное | да | да | да | да | |||||||
Сиденье для ванны | да | да | да | да | |||||||
Ступени для ванной | да | да | да | да | |||||||
Кресло с поворотным механизмом для ванны | да | да | да | да | |||||||
Приспособление для мытья головы | да | да | да | да | |||||||
Ванна-простыня складная | да | да | да | да | |||||||
Умывальник передвижной | да | да | да | да | |||||||
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов | да | да | да | да | |||||||
Адаптированные столовые приборы | да | да | да | да | |||||||
Специальная одежда | да | да | да | да | |||||||
Ортопедическая обувь | да | да | да | да | |||||||
Иное (указать) | |||||||||||
4. Определение индивидуальной потребности в уходе | |||||||||||
4.1. Оценка индивидуальной потребности в уходе | |||||||||||
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | ||||||||||
Выполняет действия, соблюдая условия: 1. Правильно (адекватно). 2. Регулярно (привычно). 3. Полностью. 4. Нормативно (по времени) | Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | |||||||||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 |
Осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, принятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
Итоговая сумма баллов | ||||||||||||||||
4.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе | ||||||||||||||||
От 35,5 до 55 баллов | От 26,5 до 35 баллов | От 15,5 до 26 баллов | От 8 до 15 баллов | От 5 до 7,5 баллов | От 0 до 4,5 баллов | |||||||||||
Установлен III уровень нуждаемости в уходе | Установлен II уровень нуждаемости в уходе | Установлен I уровень нуждаемости в уходе | Не установлен уровень нуждаемости в уходе (0 уровень) | |||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||
4.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели | ||||||||||||||||
Более 28 часов в неделю | 28 часов в неделю | 21 час в неделю | 14 часов в неделю | Менее 14 часов в неделю | ||||||||||||
да | да | да | да | да | ||||||||||||
Иное количество часов в неделю (указать) | ||||||||||||||||
4.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода) | ||||||||||||||||
1 день в неделю | 2 дня в неделю | 3 дня в неделю | 4 дня в неделю | 5 дней в неделю | 6 дней в неделю | 7 дней в неделю | ||||||||||
да | да | да | да | да | да | да | ||||||||||
4.5. Рекомендуемое количество приходов помощника по уходу (сиделки) в течение дня | ||||||||||||||||
1 раз в день | 2 раза в день | 3 раза в день | 4 раза в день | |||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||
Иное количество раз (указать) | ||||||||||||||||
4.6. Рекомендуемое время суток (для осуществления ухода) | ||||||||||||||||
День | Ночь | Круглосуточно | ||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||
4.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания | ||||||||||||||||
На дому | В полустационарной форме | В полустационарной форме и на дому | В стационарной форме | |||||||||||||
да | да | да | да |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г |
1. Рекомендуемые социальные услуги | ||
1.1. Услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода | ||
1. | Приготовление пищи | да |
2. | Помощь при приготовлении пищи | да |
3. | Подготовка и подача пищи, в том числе ее разогрев (при необходимости) | да |
4. | Помощь при подготовке и подаче пищи, в том числе при ее разогреве (при необходимости) | да |
5. | Кормление, включая соблюдение диеты (при необходимости) и питьевого режима | да |
6. | Помощь при приеме пищи, включая соблюдение диеты (при необходимости) и питьевого режима | да |
7. | Умывание, включая гигиену ротовой полости, расчесывание волос и др. | да |
8. | Помощь при умывании, включая гигиену ротовой полости, расчесывание волос и др. | да |
9. | Купание, включая мытье головы (в кровати) | да |
10. | Купание, включая мытье головы (в приспособленном помещении/месте) | да |
11. | Помощь при купании, включая мытье головы (в приспособленном помещении/месте) | да |
12. | Обтирание | да |
13. | Мытье головы | да |
14. | Помощь при мытье головы | да |
15. | Подмывание | да |
16. | Помощь при подмывании | да |
17. | Гигиеническая обработка рук, включая стрижку ногтей | да |
18. | Помощь при гигиенической обработке рук, включая стрижку ногтей | да |
19. | Мытье ног | да |
20. | Помощь при мытье ног | да |
21. | Гигиеническая обработка ног, включая стрижку ногтей | да |
22. | Помощь при гигиенической обработке ног, включая стрижку ногтей | да |
23. | Бритье | да |
24. | Помощь при бритье | да |
25. | Гигиеническая стрижка | да |
26. | Одевание, раздевание, переодевание | да |
27. | Помощь при одевании, раздевании, переодевании | да |
28. | Смена нательного белья | да |
29. | Помощь при смене нательного белья | да |
30. | Смена постельного белья | да |
31. | Помощь при смене постельного белья | да |
32. | Смена абсорбирующего белья, включая гигиену после опорожнения | да |
33. | Помощь при смене абсорбирующего белья, включая гигиену после опорожнения | да |
34. | Помощь при посещении туалета, включая гигиену после опорожнения | да |
35. | Помощь при использовании кресла-стула с санитарным оснащением и (или) иных средств, используемых в качестве туалета, включая их обработку после использования и гигиену после опорожнения | да |
36. | Помощь при использовании моче- и калоприемников, включая уход за кожными покровами вокруг стомы и (или) катетера, замена расходных материалов, утилизация отходов | да |
37. | Позиционирование (изменение положения тела в кровати), включая усаживание на край кровати | да |
38. | Помощь при позиционировании, включая усаживание на край кровати | да |
39. | Пересаживание с кровати на стул, кресло, диван, кресло-коляску и обратно | да |
40. | Помощь при пересаживании с кровати на стул, кресло, диван, кресло-коляску и обратно | да |
41. | Помощь при передвижении по помещению на кресле-коляске | да |
42. | Помощь при передвижении по помещению с использованием опорной трости, костылей, опор, ходунков и др. | да |
43. | Наблюдение за состоянием здоровья в соответствии с назначением или рекомендацией врача (измерение температуры тела, артериального давления, пульса и др.), включая занесение результатов измерений в дневник наблюдения | да |
44. | Выполнение назначений и рекомендаций врача, включая ведение дневника исполнения назначений | да |
45. | Помощь в выполнении назначений и рекомендаций врача, включая ведение дневника исполнения назначений | да |
46. | Подготовка лекарственных препаратов и обеспечение их приема | да |
47. | Помощь при подготовке лекарственных препаратов и их приеме | да |
48. | Помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов | да |
49. | Помощь в использовании технических средств реабилитации и изделий медицинского назначения | да |
50. | Помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания физической активности и когнитивных функций), в поддержании социальных контактов | да |