(в ред. Приказа Минсельхоза Пензенской области от 15.05.2023 N 20-36)
(лицевая сторона заявления)
В __________________________________________________
(наименование органа исполнительной
власти субъекта Российской
____________________________________________________
Федерации, уполномоченного на осуществление
регионального государственного
____________________________________________________
контроля (надзора) в области технического
состояния и эксплуатации самоходных машин
и других видов техники)
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ________, место рождения _____________
(республика, край, область,
___________________________________________________,
автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего _______________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
____________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)
____________________________________________________
серия _____ номер _________, выдан _________________
(когда, кем)
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными