ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)
В отдел (Инспекцию) по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Министерства сельского хозяйства Пензенской области
(далее - орган гостехнадзора)
от | ||||||||||
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
Индекс | Адрес | |||||||||
Тел. | ОГРН (ОГРНИП) | ИНН | ||||||||
Электронная почта | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу | |
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность) | |
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром) | |
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||
Степень потенциального биомеханического риска RB | - | ||||||||||||||||||
Вид аттракциона | |||||||||||||||||||
Тип аттракциона | |||||||||||||||||||
Заводской N | , | год выпуска | |||||||||||||||||
Организация-изготовитель | |||||||||||||||||||
Эксплуатант | |||||||||||||||||||
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН) | |||||||||||||||||||
Аттракцион установлен по адресу | |||||||||||||||||||
Географические координаты | |||||||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | |||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||
... | |||||||||||||||||||
подпись лица, подающего заявление | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||||||||||||
Отметка о принятии документов | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
По результатам рассмотрения заявления:
выданы: свидетельство о государственной регистрации _______________________
(ненужное государственный
регистрационный знак зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
решение от "____" __________________ 20____ г. N ____________ на ___ л.
возвращены документы, указанные в пунктах
___________________________________________________________________________
(перечислить)
перечня прилагаемых документов.
___________________________________________________________________________
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)
фамилия, имя, отчество (при наличии)