Управление социальной защиты | ||||
населения района_____________________ | ||||
от___________________________________ | ||||
_____________________________________ | ||||
паспорт N____________________________ | ||||
выдан _______________________________ | ||||
Адрес места жительства: | ||||
_____________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы от 3 ноября 2004 года N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы" прошу прекратить с 1 января 200__ года предоставление указанных мною ниже социальных услуг (услуги) и производить мне ежемесячную денежную выплату в размере установленной стоимости этих(ой) услуг(и):
Наименование услуги | Личная подпись, дата |
бесплатный проезд городским | |
льготный отпуск лекарств по | |
бесплатный проезд железнодорожным транспортом пригородного сообщения |
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации или за границу Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).
Дата Подпись заявителя
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ |
Заявление зарегистрировано "___"___________20__ года N____________ |
_______________ |
"____"______________20__ года Специалист______________________ |