О порядке предоставления гражданам мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи (радиотрансляции и коллективной телевизионной антенны) в форме социальных выплат (утратило силу с 01.07.2019 на основании постановления Правительства Москвы от 03.06.2019 N 623-ПП)

В Государственное учреждение города Москвы
Городской центр жилищных субсидий (ГУ ГЦЖС)

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
заявления о предоставлении социальных выплат на оплату ЖКУ

1. Я,

фамилия

имя

отчество

дата рождения:

, адрес регистрации: г.Москва,

день месяц год

,

улица

дом

корпус (строение)

квартира

прошу социальные выплаты (льготы) на оплату ЖКУ по указанному адресу, где, кроме меня, также зарегистрированы следующие члены моей семьи:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства с заявителем

при необходимости продолжить на обороте

перечислять на: Заполните ТОЛЬКО ОДИН из вариантов - А, Б или В!

А. мой счет N

в банке

наименование банка

Б. мою социальную карту москвича N

В. мой текущий пенсионный счет N

в Банке Москвы с доставкой на дом

2. Ознакомлен и обязуюсь выполнять требования Порядка предоставления мер социальной поддержки, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 10 декабря 2008 года N 1129-ПП, в том числе в случаях прекращения права на меры социальной поддержки (истечения срока действия соответствующих документов), изменения состава моей семьи, формы собственности на занимаемое жилое помещение и в иных предусмотренных Порядком случаях в месячный срок представить в районный отдел ГУ ГЦЖС соответствующую информацию.

3. Разрешаю ГУ ГЦЖС проводить проверку представленных мной сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления социальных выплат.

Мои телефоны (домашний, контактный):

Подпись заявителя

дата заполнения