_____________________________________________________________________
1. Наименование
организации
_____________________________________________________________________
2. Среднесписочн. чис- 3. Дата регистрации 4. Размер уставного ка-
лен. работн._____чел. "___"________19__ г. питала _________тыс.руб
_____________________________________________________________________
5. Форма собственности: государственная ______%, муниципальная ____%,
обществ. организации__%, других предприятий__%, физических лиц___%,
иностранных компаний и физических лиц _______%.
_____________________________________________________________________
6. Выручка (валовой доход) 7. Балансовая прибыль
- за последний год ________тыс. руб. - за последний год ______тыс. руб
- за последний отчетный период - за последний отчетный период
(1 кв., 6 мес., 9 мес.) __________ (1 кв., 6 мес., 9 мес.)__________
_______________________ тыс. рублей ________________________тыс. руб
______________________________________________________________________
8. Отрасль деятельности предприятия, являющаяся предметом финансирова-
ния_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Краткое содержание финансируемой программы /проекта: ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Конечные результаты работы (решение каких программ и/или проблем
обеспечивается за счет представляемых средств): ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Годовой объем планируемого выпуска продукции, работ, услуг: ______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¦
12. Потребность Всего ¦
_____________________¦________________________________
в финансовых ¦
Собственные ¦
ресурсах _____________________¦________________________________
¦
(млн. рублей) Заемные, в т.ч. ¦
средства Департамента¦
______________________________________________________________________
13. Направления расходования предоставляемых средств:
1. _________________________________________________________млн. руб
2. _________________________________________________________млн. руб
3. _________________________________________________________млн. руб
4. _________________________________________________________млн. руб
5. _________________________________________________________млн. руб
6. _________________________________________________________млн. руб