Приложение N 3
к постановлению
Правительства Москвы
от 1.11.94 N 984
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования
населения г. Москвы
на 1995 год
Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы обязательного медицинского страхования (ОМС) в г. Москве.
Населению г. Москвы через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования.
1.Субъекты обязательного медицинского страхования
1.1. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения (предприятия).
1.2. Населению г.Москвы гарантируется предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС в любом из включенных в систему ОМС медицинском учреждении.
Жители г.Москвы и Московской области, имеющие территориально-выездной характер сезонного проживания или работы, участвуют в обязательном медицинском страховании на основании Договора между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования, определяющего порядок и объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.
Примечание. Порядок оказания медицинской помощи и расчетов в системе ОМС на территории г.Москвы за иных граждан Российской Федерации, а также граждан других государств регламентируется дополнительными нормативными актами.
1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: - для неработающего населения - правительство г.Москвы; -для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г.Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, проживающие в г. Москве. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и др., являясь плательщиками взносов, используют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд), созданный правительством Москвы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Фонду делегируются права по заключению договоров обязательного медицинского страхования.
1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно-правовыми формами, имеющие государственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и должны удовлетворять специальным требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда относятся:
- наличие заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями ;
- наличие согласованной с Фондом системы учета объема и качества медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.
1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от органа, осуществляющего по решению правительства г. Москвы лицензирование медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом систему учета и расчетов за оказанные медицинские услуги.
1.7. Медицинское учреждение ( предприятие), независимо от подчиненности, считается включенным и работающим в системе ОМС г.Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации Московской городской программы ОМС осуществляется на основании договорных отношений со страховщиком ОМС, который также имеет соответствующие договоры с Фондом.
2. Договорная основа обязательного медицинского страхования:
2.1. Договорной основой введения и функционирования ОМС на территории г.Москвы являются:
- генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС;
- договор о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования;
- договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг ) по обязательному медицинскому страхованию;
- договор обязательного медицинского страхования;
- соглашение о порядке управления счетом ОМС.
2.2. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС, заключается Департаментом здравоохранения г.Москвы, Фондом, Московской ассоциацией врачей, Московским объединением медицинских страховых организаций и Московской федерацией профсоюзов.
2.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования заключаются Фондом, страховщиком ОМС, медицинским учреждением, имеющим государственную лицензию на оказание медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС.
2.3.1. На основании договора о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования, страховщик ОМС обеспечивает составление и введение списка прикрепленного контингента (в последующем-регистра застрахованных ), внедрение системы автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь, включая оснащение медицинских учреждений необходимой вычислительной техникой, средствами удаленного доступа,соответствующим программным обеспечением, подготовку кадров. Система автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь должна быть стандартизирована Фондом.
2.3.2. В случае неисполнения страховщиком ОМС условий договора о подготовке медицинских учреждений, Фонд расторгает договор о подготовке в одностороннем порядке.
Инициатором расторжения договора, наряду с его участниками, может выступать и орган управления здравоохранением по подчиненности медицинского учреждения.
2.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским учреждением.
В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение вправе расторгнуть договор и заключить новый договор с иным страховщиком ОМС.