ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
Место регистрационного штампа Департамента транспорта и связи города Москвы | В Департамент транспорта и связи | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий создание юридического лица, индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||
(свидетельство о регистрации, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||||||||||||||
Юридический адрес: | ||||||||||||||
Контактный телефон/факс: | ||||||||||||||
E-mail: | ||||||||||||||
Прошу выдать Разрешение (дубликат Разрешения, продлить срок действия Разрешения) на размещение мобильного объекта по реализации билетов на межрегиональный (международный) автобусный транспорт в составе пункта отправления и прибытия регулярных автобусных маршрутов по адресу: | ||||||||||||||
На срок | ||||||||||||||
Основание для выдачи: | ||||||||||||||
Разрешение прошу выдать на руки | ||||||||||||||
Доверенность | ||||||||||||||
(кем и когда выдана) | ||||||||||||||
Сведения о доверенном лице: | ||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||
(адрес, контактный телефон) | ||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||
N | ||||||||||||||
п.п. | ||||||||||||||
" | " | (подпись руководителя, дата) | ||||||||||||