ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Я, <ФИО>, должность, наименование организации (для юр. лиц), прошу предоставить персональный идентификационный номер (ПИН) для получения государственных услуг с использованием информационной системы "Электронная приемная". | |||||||||||||||||
Паспортные данные: серия | номер | ||||||||||||||||
дата выдачи | , кем выдан | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||
Для юридических лиц: ОГРН | |||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия действовать от имени юридического лица (доверенность/копия приказа о назначении) прилагаю. | |||||||||||||||||
Данные информационной системы "Электронная приемная": | |||||||||||||||||
Логин (на текущую дату) | |||||||||||||||||
Пароль (на текущую дату) | |||||||||||||||||
ПИН | |||||||||||||||||
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. | |||||||||||||||||
Даю свое бессрочное согласие на проведение проверки предоставленных сведений и их обработку в целях предоставления государственных услуг с использованием информационной системы "Электронная приемная". | |||||||||||||||||
Понимая, что ПИН является конфиденциальной информацией, обязуюсь не передавать его другим лицам. | |||||||||||||||||
Подпись Заявителя | |||||||||||||||||
ПИН выдан: | <Наименование службы> | ||||||||||||||||
Подпись специалиста | / <ФИО> | ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Оператор информационной системы | |||||||||||||||||
"Название организации, адрес, тел." | |||||||||||||||||