Недействующий

О дополнительных мерах по защите интересов города Москвы в сфере экономики при работе с убыточными организациями (с изменениями на 10 августа 2010 года) (утратило силу на основании постановления Правительства Москвы от 28.12.2011 N 649-ПП)

Приложение 3
к Порядку организации работы
с убыточными организациями и
организациями, имеющими низкий
уровень оплаты труда в городе Москве
(Приложение
дополнительно включено
с 4 сентября 2010 года
постановлением Правительства Москвы
от 10 августа 2010 года N 701-ПП)


ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (заполняется организацией и представляется в ГУ - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по г.Москве и Московской области)
Наименование организации

ИНН	КПП	ОГРН

Дата постановки на учет в ОПФР по г.Москве и Московской области

Юридический адрес

Фактический адрес

Ф.И.О. (полностью) и контактные телефоны:
- Руководитель

- Главный бухгалтер

Основной вид деятельности (наименование и код по ОКВЭД)


Форма собственности (наименование и код КФС)

Учредители организации:
- юридические лица:


- физические лица


N п/п	Показатель	Единица измерения	Позапрошлый год	Прошлый год	Отчетный период текущего года
1	2	3	4	5	6
1	Фонд начисленной заработной платы	тыс.руб.
2	База для начисления страховых взносов на ОПС и ОМС, всего	тыс.руб.
	из них:
	- руководители	тыс.руб.
	- служащие	тыс.руб.
	- рабочие	тыс.руб.
	- в том числе превышающая 415 тыс.руб., всего	тыс.руб.
	из них:
	- руководители	тыс.руб.
	- служащие	тыс.руб.
	- рабочие	тыс.руб.
3	Количество сотрудников, имеющих базу для начисления страховых взносов, превышающую 415 тыс.руб., всего	человек
	из них:
	- руководители	человек
	- служащие	человек
	- рабочие	человек
4	Средняя численность работников, всего	человек
	- в том числе:
	зарегистрированных по месту пребывания на территории РФ	человек
5	Размер рабочей недели	часов
6	Средняя заработная плата в месяц по данным организации:
	- руководители	тыс.руб.
	- служащие	тыс.руб.
	- рабочие	тыс.руб.
7	Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс.руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс.руб.
8	Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс.руб.
	- ТФОМС	тыс.руб.
9	Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс.руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс.руб.
10	Уплачено страховых взносов на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс.руб.
	- ТФОМС	тыс.руб.
11	Задолженность по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс.руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс.руб.
12	В том числе просроченная задолженность по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:
	- страховая часть пенсии	тыс.руб.
	- накопительная часть пенсии	тыс.руб.
13	Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс.руб.
	- ТФОМС	тыс.руб.
14	В том числе просроченная задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование:
	- ФОМС	тыс.руб.
	- ТФОМС	тыс.руб.


Справочно: При наличии просроченной задолженности по платежам указать:
ПФР
- период (кол-во месяцев)

- сумма за период (тыс.руб.)

ФОМС
- период (кол-во месяцев)

- сумма за период (тыс.руб.)

ТФОМС
- период (кол-во месяцев)

- сумма за период (тыс.руб.)

Прогноз роста заработной платы в течение расчетного периода (в процентах)

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)	(подпись)
Главный бухгалтер
	(Ф.И.О.)	(подпись)
(место печати)

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"