название структурного подразделения | ||||||||
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку (кто запрашивает) | ||||||||
Почтовый индекс, домашний адрес, домашний, служебный и контактный телефон | ||||||||
Дата переименования (на уровне года) | ||||||||
Название организации, улицы, населенного пункта | Предыдущее | |||||||
| ||||||||
Ответ выдать | на руки | по почте | ||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||
Оплату гарантирую __________________ | подпись | |||||||
Дата подачи заявления-анкеты | Подпись | |||||||
"___"______________ 200 г . | ||||||||