название структурного подразделения | |||||
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку, дата рождения | |||||
Почтовый индекс, домашний адрес, домашний, служебный и контактный телефон | |||||
Фамилия, имя, отчество в период награждения | |||||
Дата награждения (год | |||||
Название медали (или знака и др.) | Указывается полное название | ||||
Место работы в период награждения (полное название организации, представившей к награде, ее подчиненность) | |||||
Район и адрес организации (для награждения медалью "В память 850-летия Москвы" название районной управы и префектуры) | |||||
Должность в период награждения | |||||
Ответ выдать | на руки | по почте | |||
(нужное подчеркнуть) | |||||
Дата подачи заявления-анкеты | Подпись | ||||
"___"______________ г . | |||||