Форма
В отдел ЗАГС | ||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГС | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
В связи с утратой справки о рождении для предъявления в органы социальной защиты населения города Москвы на получение единовременной компенсационной выплаты на возмещение расходов в связи с рождением ребенка прошу выдать повторную справку о рождении | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Родители: | отец | |||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
мать | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации рождения ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГС | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||
а/з N | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||