О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 2 августа 2005 года N 575-ПП (утратило силу с 14.11.2009 на основании постановления Правительства Москвы от 20.10.2009 N 1130-ПП)

Указывается полное наименование
ГУ ЕИРЦ АО, ГУП "ЕИРЦ СВАО",
филиала ГУ ГЦЖС, ГУП ЭВАЖД
или ГУП "Жилищник-1", выдавшего документ

Единый жилищный документ (справка о заявителе)
N _______________

по состоянию на "___"__________ 200__г. /

за период с "___"___________ г. по "___"__________ г.

(ненужное зачеркнуть)

АО

Район

(фамилия, имя, отчество заявителя, телефон)

Паспортные данные*:

Сведения о ранее выданном паспорте*:

Информация о причине замены паспорта*:

Зарегистрирован по месту жительства: ул.

,

дом _____, корп. _____, строение _____, кв._____

Прежнее наименование адреса (в случае замены): ул.

,

дом _____, корп. _____, строение _____, кв._____

Организация, выполняющая

функции управления домом:

(полное наименование организации, адрес, телефон)

Вид заселения:

(социальный наем, наем (коммерческий), безвозмездное пользование, частная собственность, субаренда, пр.)

Лицевой счет/карточка учета открыты на гр.

на основании

(указывается N, дата и кем выдан (оформлен) соответствующий документ: ордер, договор найма, договор безвозмездного пользования, договор на

условиях субаренды, решение суда, договор купли-продажи, иной документ, являющийся основанием для открытия лицевого счета/карточки учета)

Характеристика занимаемого жилого помещения:

(отдельная квартира, квартира коммунального заселения, гостиничного типа, коридорная система, общежитие)

Общая пл. квартиры _______ кв.м, жилая пл. квартиры _______ кв.м, площадь кухни

_______ кв.м, санузел

(совмещенный/раздельный)

Количество комнат в квартире

Занимаемые комнаты, площадь: общ. (жилая):

1 комната

(

)

кв.м

;

(изолированная, проходная, запроходная)

2 комната

(

)

кв.м

;

(изолированная, проходная, запроходная)

3 комната

(

)

кв.м

;

(изолированная, проходная, запроходная)

4 комната

(

)

кв.м

;

(изолированная, проходная, запроходная)

5 комната

(

)

кв.м

.

(изолированная, проходная, запроходная)

Жилое помещение расположено на ______ этаже ______ этажного дома.

Материал стен: ______; год постройки ______; серия ______;

соответствует стандартам благоустройства: да/нет; лифт: есть/нет.

Занимаемая жилая площадь пригодна/непригодна для проживания.

На данной площади зарегистрированы по месту жительства** /
жилое помещение расположено в доме-новостройке и в нем никто не зарегистрирован (ненужное зачеркнуть):

Ф.И.О.

Дата рож-
дения

Родств. отношения

N, серия паспорта (св. о рождении), кем и когда выдан

С какого времени прожив. в Москве***

Дата регистр. и откуда прибыл

Куда и когда выбыл

Кроме того, на данной площади зарегистрированы по месту пребывания:

Наниматель (собственник) и члены семьи другой жилой площади не имеют/имеют***.

Наличие мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг:

(указываются субсидии, а также все льготы, имеющиеся у нанимателя (собственника) и членов его семьи)

Наличие приборов учета:

(коллективный (общедомовый) и/или индивидуальный прибор учета)

Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг на

"____"__________ ___ г. не имеется/имеется по оплате

(указать по оплате каких услуг имеется задолженность)

Еще проживает семей в квартире (для квартир коммунального заселения)

(указывается количество человек в семье и характеристика занимаемых комнат, а также наличие/отсутствие в этих семьях тяжелобольных граждан):

N ком.

Хар-ка комнаты

Размеры, кв.м

Ф.И.О. нанимателя (собственника)

Человек в семье

Имеются/
не имеются

общ.пл.

жилая

тяжело-
больные

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица)

Документ действителен до

"____"____________ ___ г.

(30 дней с даты выдачи)

________________

* Поле заполняется при наличии волеизъявления заявителя (физического/юридического лица).

** В случае, если единый жилищный документ формируется для целей подтверждения совместного проживания с умершим либо смерти лица, который проживал на данной площади один, единый жилищный документ выдается за прошлый период, включающий 30 календарных дней до даты смерти и 10 календарных дней после смерти, указанной в свидетельстве о смерти.

*** По данным ГУ ЕИРЦ АО, ГУП "ЕИРЦ СВО", филиала ГУ ГЦЖС, ГУП ЭВАЖД или ГУП "Жилищник-1", выдавшего документ.