ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Место регистрационного штампа Департамента транспорта и связи города Москвы | В Департамент транспорта и связи | |||||||||
Документ, удостоверяющий создание юридического лица, индивидуального предпринимателя | ||||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
(свидетельство о регистрации, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||||||||||
Юридический адрес: | ||||||||||
| ||||||||||
E-mail: | ||||||||||
Прошу выдать Разрешение (дубликат разрешения) на размещение информационно-кассовых порталов по адресам: | ||||||||||
На срок | ||||||||||
Основание для выдачи: | ||||||||||
Разрешение прошу выдать на руки | ||||||||||
Доверенность | ||||||||||
(кем и когда выдана) | ||||||||||
Сведения о доверенном лице: | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
(адрес, контактный телефон) | ||||||||||
Приложение: | ||||||||||
N п.п. | ||||||||||
" | " | |||||||||
(подпись руководителя, дата) | ||||||||||