Об утверждении Регламента подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна" (с изменениями на 29 июня 2010 года) (утратило силу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием

организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

телефон

факс

электронная почта

Расчетный счет N

в отделении

банка, БИК

Корр.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)
просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

серия

N

код

и приложений к лицензии N

на срок

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.