Об утверждении Регламента подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна" (с изменениями на 29 июня 2010 года) (утратило силу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции взамен утраченной (утраченного)

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием

организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

уведомляет об утрате лицензии (приложения N

к лицензии) на

розничную продажу алкогольной продукции:

серия

N

код

и просит выдать дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии взамен утраченной (утраченного).

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.