Об утверждении регламентов подготовки документов, выдаваемых Департаментом социальной защиты населения города Москвы, управлениями социальной защиты населения районов города Москвы, учреждениями социальной помощи для бездомных граждан (с изменениями на 26 декабря 2014 года) (утратило силу с 10.12.2016 на основании постановления Правительства Москвы от 22.11.2016 N 772-ПП)

Начальнику Управления социальной защиты населения района

города Москвы от

(фамилия)

,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

Вид документа, удостоверяющего

личность,

серия

N

выдан

(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:

1.

2.

3.

4.

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном   порядке  Управлением   социальной   защиты   населения    района

города Москвы моих персональных данных

в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

"

"

20

г.

Подпись