ОБРАЗЕЦ
заявления на подготовку и выдачу удостоверения
эвакуированного, переселенного, выехавшего
добровольно из зон радиоактивного загрязнения
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Начальнику Управления социальной защиты населения района | ||||||||||||||||
города Москвы от | ||||||||||||||||
(фамилия) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(имя, отчество) | ||||||||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего | ||||||||||||||||
личность, | ||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||
(кем, когда) | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Прошу Вас выдать мне удостоверение эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов: | ||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района | ||||||||||||||||
города Москвы моих персональных данных | ||||||||||||||||
в целях подготовки и выдачи мне удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись |