СВЕДЕНИЯ | ||||||
в период с "___"_______ 200__ г. по "___"_______ 200__ г. | ||||||
N | Фамилия, имя, отчество* | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Адрес места жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Наименование организации, представившей сведения: | ||||||||||
| ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||
" | " | 200 | г. | |||||||
|
________________
* Фамилии граждан указывать в алфавитном порядке.