Приложение N 4
к Положению по оформлению
временного проживания граждан
в жилых помещениях, находящихся
в собственности города Москвы
В государственное унитарное предприятие | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | наниматель жилого помещения, находящегося | |||||||||||||||||||||||||||||
в собственности города Москвы, проживающий в | ||||||||||||||||||||||||||||||
административном округе г.Москвы по адресу: ул., пер, пр. | , | |||||||||||||||||||||||||||||
дом N | , корп. | , кв. | ||||||||||||||||||||||||||||
телефон домашний | , служебный | и занимающий | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
б) ____ комнату(ты) жилой пл. ____ кв.м, общей пл. ____ кв.м в коммунальной квартире, | ||||||||||||||||||||||||||||||
где еще ____ комнат, ____ семей, ____ человек, из них ____ несовершеннолетних, | ||||||||||||||||||||||||||||||
вселяю временных жильцов для безвозмездного их проживания: | ||||||||||||||||||||||||||||||
а) в квартиру, состоящую из ____ комнат(ты) жилой площадью ___ кв.м, общей площадью ____ кв.м; | ||||||||||||||||||||||||||||||
б) в ____ комнату(ты) жилой площадью ____ кв.м, общей площадью ____ кв.м; | ||||||||||||||||||||||||||||||
в) часть жилого помещения. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Жилая площадь находится на ____ этаже ____ этажного дома, имеющего удобства: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать какие). | ||||||||||||||||||||||||||||||
На указанной площади зарегистрировано по месту жительства ______ человек, включая нанимателя. | ||||||||||||||||||||||||||||||
В данном жилом помещении не проживают и не вселяются граждане, страдающие тяжелой формой хронического заболевания. Перечень соответствующих заболеваний устанавливается Правительством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи нанимателя и совершеннолетних членов семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
Сведения, указанные в заявлении, подтверждаем: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Организация, осуществляющая управление жилищным фондом (домом) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Бухгалтер | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 200 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Место работы или учебы и должность | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сколько человек вселяется в жилое помещение | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи поднанимателя, родственные отношения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Срок проживания временных жильцов | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись временного жильца | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи совершеннолетних членов семьи | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. |
СПРАВКА (заполняется сотрудником ГУП "Мосжилсервис") | |||||||||
| |||||||||
Уведомления и его дата | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
(Подпись) | (Ф.И.О.) |
Текст документа сверен по:
"Квартирный ряд",
N 42, 20 - 26 октября 2005 года,
N 43, 27 октября - 2 ноября 2005 года