О лицензировании розничной продажи алкогольной продукции в городе Москве (с изменениями на 13 февраля 2007 года) (утратило силу с 10.06.2007 на основании постановления Правительства Москвы от 08.05.2007 N 328-ПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче приложения к лицензии в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для юридического лица)

Заявитель

(наименование и организационно-правовая форма

юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

N

от

выдано

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(Ф.И.О., должность руководителя)

Просит выдать приложение к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

серия

рег. N

код

на осуществление видов работ (услуг)

на объекте

телефон

по адресу

Административный округ

район

Руководитель объекта

(Ф.И.О., должность)

Занимаемая площадь: общая ____ кв.м, производственная (торговая) ____ кв.м.

Принадлежность занимаемых площадей

(собственная, арендованная)

Арендодатель

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

(должность)

(подпись)

(ФИО)

М.П.

(дата)

СОГЛАСОВАНО

(должность лица, с которым согласован документ, включая наименование организации)

(подпись, расшифровка подписи)

N

(дата согласования)

от

М.П.