Об организации обращения с опасными отходами в городе Москве (утратило силу на основании распоряжения Правительства Москвы от 24.01.2006 N 57-РП)

1. Производитель

Хранитель

(поставьте (х) в нужном квадрате)

Наименование предприятия

Архивный номер в банке данных

Почтовый индекс

Юридический адрес

Часть "А"

Телефон

Произво-

Почтовый индекс

Фактический адрес образования/ хранения отходов

дитель

(начало транспортировки)

отходов

3. Код отхода в соответствии с ФККО

/храни-

тель/

4. Наименование отхода

Класс опасности отхода

Агрегатное состояние: твердое

жидкое

пастообразное

(поставьте (х) в нужном квадрате)

Состав (основные компоненты)

5. Количество (вес)

тонн

кг

(поставьте (х) в нужном квадрате)

6. Описание упаковки

число упаковок

Дата составления части "А"

7. Этим я подтверждаю прием отходов, заявленных в части "А", для транспортировки

Часть "В"

Наименование транспортной организации

Архивный номер в банке данных

Транс-

Почтовый индекс

Адрес

порти-

ровщик

Перевозка разрешена (лицензия) N

Номер машины

Номер путевки

отходов

Подпись представителя транспортной организации

Дата перевозки

8. Подтверждаю, что приведенная выше информация соответствует действительности и отходы подготовлены к передаче согласно действующему законодательству

Подпись руководителя предприятия производителя отходов

Ф.И.О. и должность

М.П.

9. Этим я подтверждаю прием отходов, заявленных в части "А", для переработки, обезвреживания, хранения

Наименование переработчика

Архивный номер в банке данных

Часть "С"

Почтовый индекс

Адрес переработчика отходов

Перера-

Цель приема отходов (переработка, использование, обезвреживание, хранение)

ботчик

Лицензия N

отходов,

храни-
тель

10. Заявляю, что в результате использования принятых отходов не образуется вторичных отходов 1, 2 и 3 классов опасности

да

нет

11. Отметка о расхождении в описании отходов в части "А" и полученных отходов

есть

нет

Кратко описать расхождения

Подпись руководителя предприятия, принявшего отходы

Дата приема

М.П.