Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 года N 905-ПП
Образец формы заявлений для физического лица на выдачу заверенной
уполномоченным лицом префектуры копии распоряжения префекта
Место штампа службы | В префектуру | ||||||||||||||||
"одного окна" префектуры административного округа | административного округа города Москвы | ||||||||||||||||
города Москвы | от: | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||||
Контактный телефон: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Прошу выдать заверенную уполномоченным лицом префектуры копию распоряжения префекта | |||||||||||||||||
Дата принятия документа | " | " | г. | ||||||||||||||
N | |||||||||||||||||
Наименование документа | |||||||||||||||||
(или краткое содержание) | |||||||||||||||||
Документ необходим для представления | |||||||||||||||||
(указать организацию, куда будет передана копия документа) | |||||||||||||||||
Сведения о представителе физического лица (заполняется в случае, если документ сдает представитель физического лица по доверенности): | |||||||||||||||||
доверенность: | |||||||||||||||||
(кем и когда выдана) | |||||||||||||||||
Заявитель предъявляет: | |||||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность. | |||||||||||||||||
2. Документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность. | |||||||||||||||||
" | " | ||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||