Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 года N 903-ПП
Образец формы заявлений для юридического лица на выдачу
заверенного уполномоченным лицом префектуры архивного документа
Место штампа службы | В префектуру | ||||||||||||||
"одного окна" префектуры административного округа | административного округа города Москвы | ||||||||||||||
города Москвы | от: | ||||||||||||||
(наименование юридического лица) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий создание юридического лица: | |||||||||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||
Контактный телефон: | |||||||||||||||
Факс | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Прошу выдать заверенный уполномоченным лицом префектуры архивный | |||||||||||||||
документ (справка, копия, выписка) | |||||||||||||||
(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого архивного документа) | |||||||||||||||
Документ необходим для представления | |||||||||||||||
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа) | |||||||||||||||
Документ прошу выдать на руки | |||||||||||||||
Сведения о представителе юридического лица (заполняется в случае, если документ сдает представитель юридического лица по доверенности): | |||||||||||||||
доверенность: | |||||||||||||||
(кем и когда выдана) | |||||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||||
Копия свидетельства о регистрации юридического лица на ___ листах (в случае непредставления документа - зачеркнуть). | |||||||||||||||
Заявитель предъявляет: | |||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность. | |||||||||||||||
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица и дающий право действовать от имени юридического лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность. | |||||||||||||||
" | " | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||