О порядке подготовки и выдачи в режиме "одного окна" заверенных уполномоченным лицом префектуры административного округа или управы района архивных документов, ... (утратило силу на основании постановления Правительства Москвы от 16.01.2007 N 11-ПП)

Место штампа службы

В префектуру

"одного окна" префектуры административного округа

административного округа города Москвы

города Москвы

от:

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, номер, кем и когда выдан)

Адрес:

Контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

     Прошу выдать заверенный уполномоченным лицом префектуры архивный

документ (справка, копия, выписка)

(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого архивного документа)

Документ необходим для представления

(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

Сведения о представителе физического лица (заполняется в случае, если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность:

(кем и когда выдана)

Заявитель предъявляет:

1. Документ, удостоверяющий личность.

2. Документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность.

"

"

(подпись)