Приложение 6
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 года N 903-ПП
Образец формы заявлений для физического лица на выдачу
заверенного уполномоченным лицом управы района архивного документа
Место штампа службы | В управу | ||||||||||
"одного окна" управы района | |||||||||||
города Москвы | |||||||||||
от: | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||
(вид документа, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||
Адрес: | |||||||||||
Контактный телефон: | |||||||||||
| |||||||||||
Прошу выдать заверенный уполномоченным лицом управы района архивный | |||||||||||
документ (справка, копия, выписка) | |||||||||||
(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого архивного документа) | |||||||||||
Документ необходим для представления | |||||||||||
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа) | |||||||||||
Сведения о представителе физического лица (заполняется в случае, если документ сдает представитель физического лица по доверенности): | |||||||||||
доверенность: | |||||||||||
(кем и когда выдана) | |||||||||||
Заявитель предъявляет: | |||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность физического лица. | |||||||||||
2. Документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица (при выдаче документов третьим лицам) доверенность и документ, удостоверяющий личность. | |||||||||||
" | " | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||