Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 28 декабря 2004 года N 953-ПП
Примерная форма бланка заявления о постановке на учет
Главе управы района | ||||||||||
от | ||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||
телефон | ||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||
Заявление | ||||||||||
Я с семьей из | человек: я, | |||||||||
(указать родственные отношения) | ||||||||||
занимаю по указанному адресу | ||||||||||
(указать тип площади и ее размеры) | ||||||||||
. | ||||||||||
Кроме того, я, члены семьи: | имеем на праве | |||||||||
собственности жилую площадь (долю): |
ФИО заявителя, членов семьи | Родственные отношения | Адрес | Характеристика жилой пл. | Общая | Жилая | ||
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу | |||||||
ФИО заявителя, членов семьи | Родственные отношения | Адрес | Характеристика жил. пл. | Общая | Жилая | Всего человек зарег. по месту жит-ва | |
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я и члены семьи не производили/производили (подчеркнуть): | |||
. | |||
Я, члены семьи | имеем жилищные | ||
льготы (отметить крестиком): |
N | Название льготы | Роспись гражданина, обладающего льготой |
1 | Дети-инвалиды, являющиеся сиротами | |
2 | Дети-сироты | |
3 | Инвалиды, вследствие чернобыльской катастрофы | |
4 | Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС | |
5 | Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы | |
6 | Инвалиды ВОВ I группы | |
7 | Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы | |
8 | Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными | |
9 | Граждане, уволенные с военной службы | |
10 | Судьи | |
11 | Прокурорские работники (прокуроры и следователи) | |
12 | Сотрудники милиции | |
13 | Инвалиды по заболеванию, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.02.96 N 214 | |
14 | Граждане, страдающие заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.83 N 330 | |
15 | Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.28 N 27 | |
16 | Инвалиды ВОВ II и III групп | |
17 | Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп | |
18 | Инвалиды I группы | |
19 | Инвалиды II группы | |
20 | Инвалиды-колясочники | |
21 | Инвалиды с детства | |
22 | Семьи, имеющие детей-инвалидов | |
23 | Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей | |
24 | Семьи умерших участников ВОВ | |
25 | Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих | |
26 | Участники ВОВ | |
27 | Ветераны боевых действий на территориях других государств | |
28 | Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" | |
29 | Одинокие женщины - участницы ВОВ | |
30 | Несовершеннолетние узники концлагерей | |
31 | Необоснованно репрессированные граждане | |
32 | Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы | |
33 | Учителя и другие педагогические работники | |
34 | Медицинские работники | |
35 | Должностные лица таможенных органов | |
36 | Одинокие матери | |
37 | Многодетные семьи | |
38 | Семьи при рождении близнецов | |
39 | Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС | |
40 | Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований | |
41 | Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение в городе Москве | |
42 | Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания | |
43 | Долгожители Москвы, проживающие в условиях коммунального заселения |
Прошу принять меня с семьей из | человек: я, | ||||
. | |||||
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов. | |||||
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет, мы будем обязаны, при изменении указанных в заявлении сведений, в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета. | |||||
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. | |||||
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть). | |||||
(подписи: заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата) |