МГ | |||||||||||||||||||||||||||
ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В Г.МОСКВЕ | |||||||||||||||||||||||||||
САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ | |||||||||||||||||||||||||||
N | от | ||||||||||||||||||||||||||
Наименование объекта | |||||||||||||||||||||||||||
Профиль деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес: Москва | АО | ||||||||||||||||||||||||||
муниципальный район | улица (проспект) | ||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., должность ответственного за приемку дезработ | |||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||
Количество строений | Общая площадь строений | ||||||||||||||||||||||||||
Площадь строений, подлежащая: дезинсекции | дератизации | ||||||||||||||||||||||||||
МП | Руководитель объекта | ||||||||||||||||||||||||||
подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||
******************************************************************************************************* | |||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации, проводящей дезинсекционные и дератизационные | |||||||||||||||||||||||||||
работы | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес: Москва | |||||||||||||||||||||||||||
Лицензия N | от | ||||||||||||||||||||||||||
Срок действия лицензии до | |||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., должность ответственного за проведение внутреннего контроля | |||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||
Договор на проведение дезинсекционных и дератизационных работ N | |||||||||||||||||||||||||||
от | на срок до | ||||||||||||||||||||||||||
На оперативную площадь: | |||||||||||||||||||||||||||
дезинсекция | наличие насекомых | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||
ненужное зачеркнуть | |||||||||||||||||||||||||||
дератизация | наличие грызунов | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||
ненужное зачеркнуть | |||||||||||||||||||||||||||
МП | Руководитель | ||||||||||||||||||||||||||
подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||
******************************************************************************************************* | |||||||||||||||||||||||||||
Срок действия санитарного паспорта до | |||||||||||||||||||||||||||
Дата возврата санитарного паспорта и исключение его из реестра ЦГСЭН в г.Москве | |||||||||||||||||||||||||||
Главный государственный са- | |||||||||||||||||||||||||||
МП | нитарный врач по г.Москве | подпись | Ф.И.О. | МГ | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Главный государственный | |||||||||||||||||||||||||||
МП | санитарный врач по г.Москве | подпись | Ф.И.О. | МГ | |||||||||||||||||||||||
Сведения о проведенных дезобработках и контроле их эффективности
Внутренний контроль | Экспертный контроль | |||||||||||||||
N | Виды работ | Дата прове- | Наимено- | Подпись лица, | Дата | Заселенность | Подпись | Ф.И.О. ответст- | Дата | Заселенность | Подпись | Ф.И.О. эксперта | ||||
дения работ | использо- | приняв- | *** | ** | * | венного за внутрен- | *** | ** | * | |||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация | ||||||||||||||||
дезинсекция | ||||||||||||||||
дератизация |
Для внесения дополнительных сведений, выявленных в ходе экспертного контроля