Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по розничной продаже алкогольной продукции в городе Москве (с изменениями на 2 декабря 2003 года) (утратило силу с 27.08.2005 на основании постановления Правительства Москвы от 19.07.2005 N 528-ПП)

Регистрационный N

от

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
(для юридического лица)

Заявитель

(наименование и организационно-правовая форма

юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия

N

от

выдано

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица

телефон

факс

электронная почта

Расчетный счет N

в отделении

банка, БИК

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на объекте:

в соответствии с приложениями NN

на срок

, начиная с

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

М.П.