СОГЛАСОВАНО |
(наименование согласующего органа) |
(Ф.И.О., должность) |
(подпись) |
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ N ____ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ | ||||||||||||||||||||||||||||||
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N | от | |||||||||||||||||||||||||||||
(для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа, паспорт и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | выдан | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место жительства (регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о регистрации: серия | N | от | ||||||||||||||||||||||||||||
выдано | ||||||||||||||||||||||||||||||
Состоит на налоговом учете в | ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||
Просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции | ||||||||||||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг) | ||||||||||||||||||||||||||||||
на объекте | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать тип объекта в соответствии с Классификациями, утвержденными Госстандартом России) | ||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
Административный округ | район | |||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель объекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Занимаемая площадь: | ||||||||||||||||||||||||||||||
общая | кв.м, производственная (торговая) | кв.м. | ||||||||||||||||||||||||||||
Принадлежность площади | ||||||||||||||||||||||||||||||
(собственная, арендованная) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Арендодатель | ||||||||||||||||||||||||||||||
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||