Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по розничной продаже алкогольной продукции в городе Москве (с изменениями на 2 декабря 2003 года) (утратило силу с 27.08.2005 на основании постановления Правительства Москвы от 19.07.2005 N 528-ПП)

Регистрационный N

от

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина

(вид документа, паспорт и т.п.)

серия

N

выдан

"

"

г.

(кем выдан)

Место жительства (регистрация)

(почтовый адрес)

телефон

факс

электронная почта

Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:

Свидетельство о регистрации:

серия

N

от

выдано

Расчетный счет N

в отделении

банка, БИК

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ

Состоит на налоговом учете в

ИНН

просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на объекте в соответствии с приложениями

NN

на срок

, начиная с

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

(подпись)

(дата)