О контроле за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий (с изменениями на 26 декабря 2001 года)

"

"

200 г.

г.Москва

Нами (Мною)

аккредитационное свидетельство N

от

аккредитационное свидетельство N

от

(наименование организации, аккредитованной на проведение сан.-эпид. обследования)

в присутствии:

(Ф.И.О. руководителя объекта или ответственного за проведение производственного контроля)

проведено санитарно-эпидемиологическое обследование на наличие грызунов и

бытовых членистоногих объекта и территорий в порядке

(госсанэпиднадзора, экспертного контроля, производственного контроля)

Установлено:

(наименование объекта, организации, подлежащей дезинсекции, дератизации)

Адрес объекта

Работы по дезинсекции, дератизации осуществляет:

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Санитарно-эпидемиологическое заключение N

Выдано

дата выдачи

Срок действия с

по

Площадь объекта

территорий

Площадь, подлежащая: дезинсекции

дератизации

Площади, где фактически проводится дезинсекция

дератизация

Санитарно-техническое состояние помещений с учетом их грызунопроницаемости

Расставлено УИКЛ

Выявлено УИКЛ с насекомыми

Визуально насекомых

Обнаружены насекомые в следующих помещениях:

Расставлено: ловушек Геро

УИК (емкостей)

Из них с пойманными грызунами

КИП

Заслежено крысами

Заслежено мышами

Заслежено всего

Повреждено приманок

Применяемые средства для дезинсекции:

для дератизации:

Санитарный паспорт объекта, подлежащего дезинсекции, дератизации:

N

Дата регистрации

Срок действия

Регулярность ведения санитарного паспорта

Другие результаты санитарно-эпидемиологического обследования

На основании вышеизложенного предлагаю выполнить нижеследующие мероприятия:

Мероприятия

Сроки

Эксперт(ы):

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель объекта (ответственный за производственный контроль):

(Ф.И.О.)

(подпись)