ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(с изменениями на 26 ноября 2003 года)
Выборы депутатов | "__" ________ года | ||
(наименование представительного органа) | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты | |||
(наименование представительного органа) | |||
по избирательному округу N ________________________________________________, | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
родившегося(йся) _________________________________________________________, | |||
(число, месяц, год) | |||
проживающего(ей) в _______________________________________________________, | |||
работающего(ей) __________________________________________________________, | |||
(должность и место работы или род занятий) | |||
(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с наименованием представительного органа) | |||
(наименование избирательного объединения или избирательного блока, выдвинувшего кандидата или слова "независимого кандидата") | |||
(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться) | |||
(сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном гражданстве кандидата - при их наличии) | |||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа* | Подпись и дата ее внесения |
________________ * Графа в редакции, введенной в действие с 17 декабря 2003 года Законом Москвы от 26 ноября 2003 года N 70, - см. предыдущую редакцию | |||||
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Кандидат:
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |