ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного собрания
Ленинградской области
"__" ______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области по ______________________________ (наименование округа) | |
избирательному округу N ______________________ гражданина Российской Федерации ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |
родившегося _________________, работающего ____________________________________ | |
(дата) | (должность, место работы или службы) |
проживающего ________________________________________________________________ (адрес места жительства) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Адрес места жительства | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, ______________________________________________________________________________ адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа) | |
________________________________________________________ (собственноручная подпись и дата ее внесения) | |
Кандидат в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области | |
(фамилия, инициалы, собственноручная подпись и дата ее внесения) | |