ПРОТОКОЛ
передачи награды (нагрудного знака к почетному званию)
города Москвы и документа к ней семье умершего (погибшего) награжденного
"__" ____________ 20__г. мною, ______________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
(должность, | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
фамилия и инициалы произведшего передачу награды) | ||||
передан(а) _______________________________________________________________ | ||||
(вид, наименование и номер награды) | ||||
и ________________________________________________________________________ | ||||
(вид и номер документа к награде) | ||||
умершего(й) (погибшего) ____________________________________________________, | ||||
(фамилия, имя и отчество награжденного) | ||||
награжденного(й) Указом (распоряжением) Мэра Москвы от "__" ________ 20__г. N ___ | ||||
его (ее) ___________________________________________________________________ | ||||
(мужу, жене, сыну, дочери, отцу, матери | ||||
_________________________________________________________________________, | ||||
награжденного; фамилия, имя и отчество) | ||||
проживающему(й) по адресу _________________________________________________ | ||||
(адрес и домашний телефон наследника, | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
серия и номер документа, удостоверяющего его личность) | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
(подпись лица, произведшего передачу награды и документа к ней) | ||||
М.П. | ||||