Акт N
передачи безнадзорного или бродячего животного после кастрации (стерилизации) на транспортировку и его возвращения (размещения) (заполняется на каждое животное)
г.Москва, округ________________ | "___" ______ 200_ г. |
1. Организация | _______________________________________________________________ | |||
в лице_________________________ | (должность, ФИО) передала для транспортировки | |||
организации | _______________________________________________________________ | |||
в лице водителя ____________________и ловца-кинолога ____________________________ | ||||
на машине N _______ безнадзорное животное. | ||||
Заказ-наряд N _______ от "___"________ 200__ г., округ ______________________________ | ||||
Акт отлова безнадзорного или бродячего животного и передачи его в стационар или приют N ____________ от "___" ____________ 200__ г., округ _______________________________ | ||||
|
| |||
Акт кастрации (стерилизации) и содержания безнадзорного или бродячего животного N ___ | ||||
от "___" ____________ 200__ г., округ _____________________________________________ | ||||
Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть) | ||||
Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________________ | ||||
Государственный регистрационный номер ГСИЦ ___________________________________ | ||||
Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) | ||||
Окрас _______________________________________________________________________ | ||||
Шерсть_______________________________________________________________________ | ||||
Уши _________________________________________________________________________ | ||||
Хвост_________________________________________________________________________ | ||||
Размер________________________________________________________________________ | ||||
Возраст (примерный) ___________________________________________________________ | ||||
Особые приметы _______________________________________________________________ | ||||
Представитель стационара | Представитель организации, осуществляющей транспортировку животного |
Название организации _______________ | Название организации ________________ |
Адрес _____________________________ | Адрес _____________________________ |
Телефон ___________________________ | Телефон __________________________ |
ФИО ______________________________ |
|
Должность__________________________ |
|
Подпись ___________________________ | |
ФИО ______________________________ | |
Должность __________________________ | |
Подпись ____________________________ | |
М.П. | М.П. |
2. Организацией, осуществившей транспортировку, в этот же день животное доставлено (заполнить в нужной строке) |
1) в приют: |
адрес приюта ___________________________ФИО руководителя ____________________ |
телефон_________________________ |
2) возвращено на прежнее место обитания; на новое место под опеку граждан или организаций; передано в собственность новым владельцам-гражданам или организациям, за исключением лиц или организаций, занимающихся проведением экспериментов и опытов, а также изготовлением продукции из этих животных (нужное подчеркнуть): |
Для юридических лиц: Название организации __________________________ адрес _________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
ФИО руководителя _________________________ | телефон__________________________ | |
описание место обитания животного | _____________________________________________ | |
Опекуны (если они есть): ФИО ___________________________телефон _______________ | ||
для физических лиц: под опеку или в собственность владельцам (нужное подчеркнуть): | ||
точный адрес _________________________________, описание места обитания животного. | ||
Владельцы или опекуны (если они есть): ФИО _________________ адрес _______________ | ||
_________________ телефон ____________________ паспортные данные _______________ | ||
| ||
Сдал | Принял для юридических лиц: |
Название организации ________________ | Название организации __________________ |
адрес _______________________________ | адрес _______________________________ |
телефон ____________________________ | телефон____________________________ |
ФИО исполнителя ____________________ | ФИО руководителя ____________________ (исполнителя) |
подпись_____________________________ | подпись_____________________________ |
телефон ____________________________ |
|
М.П. | М.П. |
Специалист по фауне управы | для физических лиц: ФИО |
Адрес _______________________________ | Адрес _______________________________ |
Телефон ____________________________ | Телефон____________________________ |
ФИО _______________________________ | Паспортные данные ___________________ _____________________________________ |
Подпись_____________________________ | Подпись_____________________________ |