О дополнительных мерах по организации и выполнению работ по регулированию численности безнадзорных животных методом стерилизации в г.Москве (с изменениями на 5 июня 2009 года) (утратило силу на основании распоряжения Правительства Москвы от 03.03.2015 N 106-РП)

Организация ___________________________________

в лице ___________________(ФИО)

__________________(должность) подтверждает, что ветеринарным врачом _____________

"__" ________ 200__ г. произведена операция по кастрации (стерилизации) и в течение ___________дней в стационаре осуществлено содержание безнадзорного животного.

Заказ-наряд N ___ от "___" _________ 200__ г., округ ________________________________

Акт отлова безнадзорного или бродячего животного и передачи его в стационар или приют N  _________________ от "___" _________ 200__ г., округ ____________________________

Организация, осуществившая отлов

____________________________________________

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Идентификационная метка (способ и место нанесения)

_____________________________

Государственный регистрационный номер ГСИЦ

__________________________________

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Окрас

______________________________________________________________________

Шерсть

______________________________________________________________________

Уши

_______________________________________________________________________

Хвост

______________________________________________________________________

Размер

______________________________________________________________________

Вес

_______________________________________________________________________

Возраст (примерный)

_________________________________________________________

Особые приметы

_____________________________________________________________

Адрес отлова

_______________________________________________________________

Описание места отлова

________________________________________________________

Опекуны (если они есть)

ФИО

_______________________________________________________________________

Адрес

______________________________________________________________________

Телефон

_________________________________________________________________

После курса реабилитации животное передано на транспортировку организации ____

в лице (ФИО)___________________________

Акт передачи безнадзорного или бродячего животного после кастрации  (стерилизации) на транспортировку и его возвращения (размещения) N____ от  "___" ____________ 200 _ г.,

округ _________________________________________________________________________

Стационар

Организация, осуществляющая транспортировку животного

Название организации ________________

Название организации __________________

Адрес _______________________________

Адрес _______________________________

Телефон ____________________________

Телефон____________________________

ФИО исполнителя ____________________

ФИО исполнителя ____________________

Должность___________________________

Должность___________________________

Подпись_____________________________

Подпись_____________________________

М.П.

М.П.