Акт N
отлова безнадзорного или бродячего животного и
передачи его в стационар или приют (заполняется на каждое животное)
г.Москва, округ |
| "___" _________ 200__ г. |
1. В соответствии с Заказ-нарядом на отлов и транспортировку безнадзорных животных в стационар или приют N __от "___" _________200__ г. организация ____________________________________ в лице ловца-водителя ____________________, ловца-кинолога _______________________ ловца-ветеринара_______________на машине: марка_____________ гос. номер___________произвели отлов безнадзорного животного | |
Категория животного: собака, щенок, кошка, кот (нужное подчеркнуть) | |
Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) | |
Окрас животного | Шерсть |
Хвост | Размер |
Уши | Возраст (примерный) |
Особые приметы | |
Адрес животного, указанный в Заказ-наряде | |
Адрес места отлова | |
Заявитель Название организации _________________________________________________________ Адрес ________________________________________________________________________ | |
ФИО исполнителя ___________________________ | телефон__________________________ |
Для физических лиц: |
|
ФИО ______________________________________ | телефон __________________________ |
Адрес | |
Опекуны (если они привлекались к отлову) |
|
ФИО ______________________________________ | телефон __________________________ |
Адрес | |
Цель отлова: стерилизация, оказание ветеринарной помощи, приют (нужное подчеркнуть) | |
Заказчик
| Подрядчик |
ФИО _______________________________ | ФИО ______________________________ |
Должность _________________________ | Должность _________________________ |
Подпись ___________________________ | Подпись ___________________________ |
М.П. | М.П. |
Специалист по фауне управы (округа) (нужное подчеркнуть) ФИО ______________________ | ||||
Подпись ____________________ | ||||
2. В тот же день животное передано в стационар (приют) (нужное подчеркнуть) | ||||
Название организации |
| |||
адрес __________________________ | телефон _______________ | |||
должность руководителя ____________________ | ФИО руководителя _________________ | |||
Сдал | Принял |
ФИО _______________________________ | ФИО ______________________________ |
Должность _________________________ | Должность _________________________ |
Подпись ___________________________ | Подпись ___________________________ |
М.П. | М.П. |