ЗАЯВКА
от жителей или организаций на отлов и кастрацию (стерилизацию) безнадзорных и бродячих животных (заполняется на каждое животное)
г.Москва, округ______________________________________ | "___"_________ 200_ г. |
Для юридических лиц | Для физических лиц | ||
Наименование организации |
| ФИО заявителя |
|
Адрес организации |
| Адрес заявителя |
|
ФИО главы организации |
| Паспортные данные заявителя |
|
Телефон главы организации |
| Контактный телефон |
|
ФИО исполнителя |
|
| |
Телефон исполнителя |
|
|
|
Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть) |
Место обитания животного: адрес и описание места обитания (заполняется при необходимости) |
Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) |
Окрас животного |
Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, кудрявая (нужное подчеркнуть) |
Уши |
Хвост |
Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть) |
Возраст (примерный) |
Особые приметы |
Причина отлова (стерилизация, агрессивное поведение, ветеринарная помощь, приют и т.д.) |
Наличие справки о покусе |
Подпись | Главный специалист по фауне административного округа |
М.П. | (ФИО)_________________________ |
| Подпись_______________________ |