Медицинская декларация
Я, ______________________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество) | |
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
паспорт серии _______ N _________, выдан (кем, когда) _________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
дата и место рождения _____________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
заявляю, что мне известно о своем здоровье: | |
частые заболевания _______________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
хронические заболевания ___________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
профзаболевания __________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
заболевания, перенесенные в прошлом _______________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Уведомляю МД СК "Утес" о том, что я не скрываю ничего о своих заболеваниях. | |
Застрахованный | _____________________ |
| (подпись) |
Данная декларация является неотъемлемой частью договора. | |
Страховщик | _____________________ |
| (подпись) |
"____"_____________199__г. |
|
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка