Приложение 4
к методике городского учета и регистрации собак
(образец бланка)
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ | |||||||||
Управление жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства | |||||||||
Карточка учета подобранной безнадзорной собаки | |||||||||
Место находки (отлова) собаки _____________________________________________ | |||||||||
Дата находки (отлова) ___________________ Время обнаружения________________ | |||||||||
Лицо, обнаружившее собаку ________________________________________________ | |||||||||
| (Ф.И.О. или название организации) | ||||||||
Порода (б/п)_____________________________Пол (коб /сука)____________________ | |||||||||
Предполагаемый возраст_________________ Окрас ___________________________ | |||||||||
Особые приметы _________________________________________________________ | |||||||||
________________________________________________________________________ | |||||||||
Наличие идентификационных меток: | ___________________________ | ||||||||
| ___________________________ | ||||||||
Дополнительные сведения о животном_______________________________________ | |||||||||
________________________________________________________________________ | |||||||||
Дата и время передачи информации в ГСИЦ ________________/_________________ | |||||||||
| (дата) | (время) | |||||||
Лицо, ответственное за передачу информации: ________________________________ | |||||||||
| (Ф.И.О.) | ||||||||
Оператор ГСИЦ:_________________________ /_________________________ / | |||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||
| Собака передана: | прежнему владельцу | новому | ||||||
| (нужное подчеркнуть) | ||||||||
| Дата и цель передачи____________________________________________________ | ||||||||
| Владелец: _____________________________________________________________ | ||||||||
| (Ф.И.О., название организации) | ||||||||
| Паспорт:_______________(серия)________________(номер) | ||||||||
| Адрес: ________________________________________________________________ | ||||||||
| Контактный телефон:_________________________________ | ||||||||
Животное привито: _______________________________________________________ | |||||||||
(дата, тип вакцины, печать ветврача) | |||||||||
Стерилизация произведена: _______________________________________________ | |||||||||
| (дата, печать ветврача, название организации) | ||||||||
Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: ______________________ | |||||||||
| (дата выдачи) | ||||||||
Регистрационный (учетный) номер _____________________/_____________________ | |||||||||
Идентификационный номер ________________________________________________ | |||||||||
Организация, осуществившая регистрацию____________________________________ | |||||||||