N _________ "___"_______________19___г.
Комиссия в составе:
Председателя _______________________________________
должность, Ф.И.О.
Члены комиссии _______________________________________
_______________________________________
Представитель ГПС ____________________________________
Представитель ________________________________________
Провела проверку знаний пожарно-технического минимума
и установила:
+----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Ф.И.О.¦Предприятие,¦Профессия,¦Отметка о¦ N ¦Прим¦
¦п/п¦ ¦организация ¦должность ¦проверке ¦удостоверения¦ ¦
+---+-------+------------+----------+---------+-------------+----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------------------------------------------------------+
Председатель комиссии _____________________/______________/
Члены комиссии _____________________/______________/
_____________________/______________/
Представитель ГПС _____________________/______________/
Представитель _____________________/______________/