Приложение
к Закону города Москвы
от __________ N ______
Подписной лист
Группа жителей (наименование районного общественного объединения или районного отделения общероссийского, межрегионального, регионального (городского) общественного объединения, образовавшего инициативную группу)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
+------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Фамилия,¦Дата ¦Адрес ¦Серия ¦Дата ¦ Подпись ¦
¦п/п¦имя, ¦рождения¦места ¦и номер ¦подписания¦ ¦
¦ ¦отчество¦ ¦жительства¦паспорта ¦листа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
1
____________________________________________________________________
2
____________________________________________________________________
10
____________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы:____________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
уполномоченного инициативной группы)
(Подпись и дата)
_______________________________________________________________
Отметка территориальной комиссии по проведению референдума