|
_______________________________________________________________
(наименование, Ф.И.О. Страхователя)
адрес: _________________________________________________________
(юридический адрес или адрес регистрации Страхователя)
просит застраховать имущество, принадлежащее ______________________
на условиях, предусмотренных Положением "О порядке страхования в
Городской системе страхования ОМРТ и У г.Москвы" |
| | | | |
пп
| Наименование
имущества | Количество
| Риски
| Страховая сумма
|
| | | | |
|
Общая стоимос ть имущества: ______________________________________
Срок страхования имущества: ______________________________________
Дополнительные сведения об имуществе ____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Дополнительные условия и оговорки ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Опись имущества ________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ |
Стороны договорились о том, что страховщик несет ответственность только в соответствии с условиями полиса, а страхователь не будет предъявлять всякого рода иных требований.
Страховщик обязуется держать эти сведения строго в секрете.
Настоящим подтверждается, что мы, действуя из лучших побуждений, сообщили в заявлении сведения, которые являются полными и достоверными, и согласны, чтобы настоящее заявление было основной частью договора страхования, который заключается по указанному выше риску (объекту).
|
Выдано в ______________________________________________________
(наименование страховой компании)
Страхователь ___________________ "___"___________ 199___ года.
(подпись)
Имущество, находящееся по адресу: _____________________________
(результат осмотра, стоимость, недостатки, дефекты, замечания)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Заключен Договор страхования N ____ от __________ 199___ года.
Представитель ___________________ _______________ _______________
(наименование страховой компании) (подпись) (Ф.И.О.) |
| | | | |
АСК
"Инрикос",
113093,
Москва, 3-й
Павловский
пер., д.12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховой полис N ________ Страховые компании "ИНРИКОС", ________________________________,
___________________________, _________________________________,
___________________________, _________________________________,
___________________________, _________________________________,
___________________________, _________________________________,
(далее - Страховщики) приняли на страхование от
____________________________ находящегося по адресу:
____________________________ (далее - Сострахователь) согласно
заявления Страхователя от "____"___________ 199___ года и в
соответствии с Законом Российской Федерации "О страховании" ,
Положением "О порядке страхования в городской системе страхования
ОМРТ и У г.Москвы" и Договором N ____ от "____"_________ 199___ года
имущество. |
1. Объект страхования
| | | | |
NN
пп | Наименование
имущества | Количество
| Риски
| Страховая сумма
|
| | | | |