Приложение N 2
к постановлению Правительства
Москвы от 13 февраля 1996 г.
N 140
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования населения
г.Москвы на 1996 год
Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы обязательного медицинского страхования (ОМС) в г.Москве.
Населению г.Москвы через систему ОМС гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе ОМС.
1. Субъекты ОМС
1.1. В качестве субъектов ОМС выступают застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения (предприятия).
1.2. Населению г.Москвы гарантируется предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС в любом из включенных в систему ОМС медицинском учреждении (предприятии).
Жители г.Москвы и Московской области, имеющие территориально-выездной характер сезонного проживания или работы, получают медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Договором о взаимодействии между Департаментом здравоохранения г.Москвы, Московским городским фондом ОМС, Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области и Московским областным фондом ОМС, который определяет порядок и объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.
Порядок оказания медицинской помощи и расчетов в системе ОМС на территории г.Москвы за иных граждан Российской Федерации, а также граждан других государств регламентируется специальными нормативными актами и двусторонними договорами между Московским городским фондом ОМС и территориальным фондом ОМС региона постоянного проживания гражданина.
1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
- для неработающего населения - Правительство г.Москвы; - для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г.Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, проживающие в г.Москве.
Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и др., являясь плательщиками взносов, реализуют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд), созданный Правительством Москвы для реализации государственной политики в области ОМС.
1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно-правовыми формами, имеющие государственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации.
Страховщики ОМС осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и должны отвечать специальным требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда относятся:
- наличие заключенного(ых) договора(ов) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинским (ими) учреждением (ями) (предприятиями).
В случае отсутствия указанного(ых) договора(ов), необходимого для предоставления застрахованным медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме, страховщиками ОМС могут представляться Соглашение(я) о взаиморасчетах (договоры сострахования) с другими страховщиками ОМС (объединениями страховщиков ОМС), имеющими заключенные договоры с медицинскими учреждениями (предприятиями);
- наличие согласованной с Фондом системы учета объемов и качества медицинской помощи и финансовых расчетов по ОМС, предусматривающей возможность представления информации в электронном виде;
- наличие и информационная поддержка сводного регистра застрахованных.
1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от органа, осуществляющего по решению Правительства г.Москвы лицензирование медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом систему учета и расчетов за оказанные медицинские услуги.
1.7. Медицинское учреждение (предприятие), независимо от подчиненности, считается включенным и работающим в системе ОМС г.Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации Московской городской программы ОМС осуществляется на основании договорных отношений со Страховщиком(ками) ОМС, который(ые) также имеет(ют) соответствующие договоры с Фондом.
2. Договорная основа ОМС.
2.1. Договорной основой функционирования ОМС на территории г.Москвы являются:
- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС;
- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию ;
- Договор обязательного медицинского страхования;
- Соглашение о порядке управления счетом ОМС; - Соглашение между страховыми медицинскими организациями о взаиморасчетах в системе ОМС;
- Соглашение о структуре и размерах платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения г.Москвы.